Sikkerhedskultur på sygehuse - resultater fra en spørgeskemaundersøgelse i Frederiksborg amt

Dette er hovedrapporten (resultater og analyser) af et samarbejds-projekt mellem Frederiksborg Amts Sundhedsvæsen (FAS) og Forskningscenter Risø med det formål at få større viden om og indsigt i sikkerhedskultur i forbindelse med rapportering, gennem spørgeskema-undersøgelsen ”Sikkerhedskultur på sygehuse” foretaget i henholdsvis juni 2003 (før) og januar 2004 (efter). (De deskriptive opgørelser af responsdata er indeholdt som appendiks (80 sider) til denne rapport og kan hentes på følgende adresse: www.risoe.dk/rispubl/SYS/syspdf/ris-r1471_add.pdf) Formålene med spørgeskemaundersøgelsen var: - at indfange patientsikkerhedskulturen på de enkelte afsnit for at undersøge de underliggende værdier, holdninger og antagelser - at undersøge om der er forskelle på sikkerhedskulturen på de forskellige afsnit, samt karakteren af disse forskelle - at måle effekten af FAS´s pilottest (4 måneder) af et rapporteringssystem på sikkerhedskulturen - at tilskynde til at der igangsattes en proces på afsnittene fokuseret på læringskulturen omkring utilsigtede hændelser Konklusion på spørgeskemaundersøgelsen er: - at effekten af interventionen ikke har været så markant, som det var ønsket, men at der er flere gode (hypotetiske) forklaringer herpå. - at der er stor forskel på niveauet af sikkerhedskultur i amtet, og at denne spænder fra hvad man kan betegne som meget moden til umoden - at det gennemsnitlige niveau af sikkerhedskultur i amtets undersøgte afsnit må siges at være tilfredsstillende, om end der tydeligvis er plads til forbedringer - at resultaterne viser at forskellene mellem afsnittene er konsistente: det vil sige at der er en tendens til, at når et afsnit udviser et højt [lavt] niveau af sikkerhedskultur på en faktor, da vil den også udvise et højt [lavt] niveau på de andre faktorer - at særligt spørgsmål om rapportering og læring, tillid og retfærdighed, kommunikation og samarbejde, samt ledelsens synlighed og engagement på konsistent vis opdeler afsnittene, medens den samme tendens – men i mindre udpræget grad – gælder for ansvar og risikoperception og risikoadfærd - at den sikkerhedskulturelle faktor der omhandler kompetence, stress og træthed, ikke i alle tilfælde direkte afleder niveauet af sikkerhedskultur.

Anbefalinger på baggrund af undersøgelsens konklusion: - at man i det enkelte afsnit for det første søger at udarbejde en fælles erkendelse af hvilke barrierer, der skal overvindes for at sikre en systematisk erfaringsopsamling og læring af utilsigtede hændelser - at man så vidt muligt, søger at skabe forandringer i de eksisterende traditioner og ”historier” gennem synliggørelse og afskaffelse af tilbøjeligheder til at ”gå efter manden”, frem for ”efter bolden”, når der sker utilsigtede hændelser - at man på alle niveauer i organisationen søger at skabe (registrere og genfortælle) nye ”historier” om hvordan man har klaret at lære af hændelser, hvordan personale, som alle ser op til, kan berette om egne fejl, og om hvordan ledelsen i afsnittet bekymrer sig om både patienter og personale - at man arbejder med den interne kommunikation og specielt hvad angår formidling af den nye mission: rapportering af fejl og hændelser for læringens og forebyggelsens skyld - at man opbygger nye netværk i organisationen, f.eks. i form af erfa-grupper, netværk af patientsikkerhedsansvarlige e.l..

Derudover er det vigtigt at den nye lov om rapportering af utilsigtede hændelser og Frederiksborg Amts Sundhedsvæsens eget rapporteringssystem for utilsigtede hændelser fra starten bliver koblet direkte til lokal læring, således at den enkelte afdeling oplever, at rapporteringen og bearbejdningen af hændelser giver mening i dagligdagen, og at indsatsen nytter og påskønnes.